vB Skins    
 

ยินดีต้อนรับคุณ, บุคคลทั่วไป กรุณา เข้าสู่ระบบ หรือ ลงทะเบียน
ส่งอีเมล์ยืนยันการใช้งาน?
ธันวาคม 18, 2017, 06:12:33 AM

เข้าสู่ระบบด้วยชื่อผู้ใช้ รหัสผ่าน และระยะเวลาในเซสชั่น
หน้า: [1]
 | พิมพ์ | 
ผู้เขียน หัวข้อ: ยาที่ควรใช้ใน Neuropathic pain โดยพิจารณาจาก cost effective  (อ่าน 21187 ครั้ง)
« เมื่อ: พฤศจิกายน 29, 2006, 10:19:42 AM »

Newbie
*
 
เพศ:
กระทู้: 5
ดูรายละเอียด

เนื่องจากแต่เดิมมีการใช้ gabapentin (Neurontin(R)) บางครั้งก็เจอ Trileptal(R) ซึ่งก็ค่อนข้างแพง ที่รพ.สราญรมย์ แพทย์เลือกจะใช้ยารายการใดครับ ที่ประหยัดและได้ผล  ยิงฟันยิ้ม
บันทึกการเข้า
« ตอบ #1 เมื่อ: ธันวาคม 01, 2006, 08:48:48 AM »

Global Moderator
Sr. Member
*****
 
เพศ:
กระทู้: 291
ดูรายละเอียด อีเมล์

    สวัสดีค่ะน้อง DICTRANG
    สำหรับคำถาม ยาที่ควรใช้ใน Neuropathic pain โดยพิจารณาจาก cost effective พี่ขอตอบในส่วนยาที่ควรใช้ใน Neuropathic pain ก่อนนะคะ สำหรับในส่วนของ cost effective จะค้นเพิ่มเติมให้อีกครั้งหนึ่งนะคะ
     Neuropathic pain เป็นอาการปวดที่มีสาเหตุจากการได้รับการบาดเจ็บของเส้นประสาททั้งส่วนปลายและส่วนกลาง เช่น มีการกดทับ การติดเชื้อ เบาหวาน เป็นต้น ตัวอย่างของ neuropathic pain ที่พบได้บ่อยในทางคลินิก เช่น diabetic neuropathy, post-herpetic neuralgia, trigeminal neuralgia, phantom limb, complex regional pain syndrome (CRPS), neuropathic cancer pain, fibromyalgia และ extensive scar pain เป็นต้น
     ลักษณะอาการปวดของ neuropathic pain จะแตกต่างจาก somatic และ visceral pain อย่างชัดเจน คือ จะมีอาการปวดแบบปวดแสบปวดร้อน (burning pain) ปวดแปลบ (lancinating pain) ปวดตุ๊บๆ (throbbing pain) และการปวดเหล่านี้จะเกิดขึ้นโดยไม่ต้องมีการกระตุ้น peripheral nociceptor เหมือนกับ somatic pain
   ยาที่ใช้ลดอาการปวดที่เกิดจาก neuropathic pain syndrome
    1. Antidepressants
      1.1 Tricyclic antidepressants ยาที่มีข้อมูลยืนยันถึงผลในการรักษา ได้แก่ amitriptyline, desipramine และ nortriptyline เป็นต้น
      1.2 Antidepressants กลุ่มอื่นๆ เช่น SSRIs (fluoxetine, paroxetine)
      1.3 Venlafaxine (2) เป็นยาต้านซึมเศร้าชนิดใหม่ที่คาดว่าจะช่วยลดอาการปวดแสบปวดร้อนได้ ยานี้ออกฤทธิ์เหมือน amitriptyline คือเพิ่ม norepinephrine และ serotonin ที่ปลายประสาท แต่อาการข้างเคียงน้อยกว่า
    2. NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor antagonists ยาในกลุ่มนี้ เช่น ketamine, dextromethophan ลดอาการปวดใน neuropathic pain โดยการไปยับยั้งการจับของ glutamate ที่หลั่งจากปลายประสาท afferent C fiber กับ NMDA receptor มีรายงานการศึกษาพบว่าใช้ลดอาการปวดจาก post-herpetic neuralgia ได้ผลดี แต่เนื่องจาก ketamine ต้องใช้โดยการให้ทางหลอดเลือดดำ มี therapeutic window ที่แคบ และมีโอกาสที่จะทำให้เกิดอาการข้างเคียงทางระบบประสาทส่วนกลางได้สูง ดังนั้นจึงมีข้อจำกัดในการใช้ ส่วน dextromethophan เป็น NMDA receptor antagonist ที่อ่อน ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ในขนาดสูงกว่าขนาดที่ใช้เป็นยาแก้ไอ ขณะนี้กำลังมีความพยายามที่จะพัฒนา NMDA receptor antagonist ที่เหมาะสมที่จะนำมาใช้ใน neuropathic pain syndrome ต่อไป
   3. Antiarrhythmics/oral local anaesthetics เช่น mexiletine และ tocainide ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์โดยการปิดกั้น Na+ channel ดังนั้นจึงมีผลลด ectopic discharge จากบริเวณที่มี nerve injury ยา mexiletine มีพิษจากยาน้อยกว่า tocainide ขนาดที่เริ่มให้คือ 150-200 mg วันละ 1-2 ครั้ง แล้วเพิ่มปริมาณขึ้นจนถึงระดับที่มีผลต่อการรักษา คือ 1200 mg/day
   4. Anticonvulsants เช่น phenytoin, carbamazepine, sodium valproate, lamotrigine, gabapentin, topiramate
      - Carbamazepine เป็นยาที่มีการศึกษาทางคลินิกแบบ randomized controlled trials (RCTs) ได้ผลดีใน neuropathic pain ที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น diabetic neuropathy, trigeminal neuralgia, post-herpetic neuralgia ขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาเหล่านี้อยู่ในช่วง 300-2,400 mg/day โดยแบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง
     - Sodium valproate ยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการจาก RCTs มาสนับสนุการใช้ใน neuropathic pain มีเพียงการศึกษาแบบ non-blind เช่น ใน trigeminal neuralgia (Med J Aust 1980; 2: 278-9.) และ tabes dorsalis (J Neurosurg Psychiat 1987; 50: 239-41) เป็นต้น ดังนั้นการนำ sodium valproate ไปใช้ใน neuropathic pain จึงยังไม่ชัดเจนและต้องติดตามการศึกษาทางคลินิกในอนาคตต่อไป
     - Lamotrigine มีการศึกษาทางคลินิกแบบ RCTs เทียบประสิทธิผลของ lamotrigine กับยาหลอกใน trigeminal neuralgia พบว่า lamotrigine ให้ผลลดอาการปวดได้ดีกว่ายาหลอกอย่างชัดเจน (Pain 1997; 73: 223-30) อีกการศึกษาหนึ่งเป็นการศึกษาแบบ RCT เช่นกัน พบว่า lamotrigine ในขนาดถึง 200 mg/day ให้ติดต่อกัน 8 สัปดาห์ให้ผลในการรักษาไม่แตกต่างจากยาหลอก (Pain 1999; 83: 105-7)
     - Gabapentin จากการศึกษาทางคลินิกที่เป็น RCT ใหญ่ 2 อันพบว่า gabapentin มีประสิทธิภาพดีในการระงับปวดจาก post-herpetic neuralgia และ diabetic neuropathy (JAMA 1998; 280: 1837-42 และ JAMA 1998; 280: 1831-6 ตามลำดับ) โดยสรุป gabapentin เป็นยากันชักที่มีหลักฐานทางวิชาการยืนยันถึงประสิทธิภาพในการบำบัดอาการปวดใน post-herpetic neuralgia และ diabetic neuropathy ที่ชัดเจน สำหรับประสิทธิภาพของ gabapentin ใน neuropathic pain syndrome อื่นๆ เช่น phantom limb pain, trigeminal neuralgia, complex regional pain syndrome (CRPS) และ central poststroke pain syndrome คงต้องติดตามการศึกษาที่เป็น RCT ต่อไป
     - Topiramate มี RCT ขนาดเล็ก 1 รายงาน เปรียบเทียบผลของ topiramate (n=18) กับยาหลอก (n=9) ในผู้ป่วย diabetic neuropathy พบว่า topiramate สามารถลดความรุนแรงของการปวดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามควรรอผลการศึกษาใน RCT ที่มีจำนวนผู้ป่วยมากกว่านี้เพื่อยืนยันประสิทธิภาพของ topiramate ใน neuropathic pain ต่อไป
    5. ยาอื่นๆ ที่นำมาใช้ เช่น Topical capsaicin, baclofen, clonidine, Opioids, Topical anaesthetic เช่น EMLA เป็นต้น

    หลักการเลือกใช้ยาสำหรับ Neuropathic pain
    ควรเริ่มด้วยยาเดี่ยว (monotherapy) ที่เหมาะกับลักษณะของอาการปวดดังนี้
    1. ในกรณีที่มีอาการปวดแบบ stimulus-independent symptoms (มีอาการปวด โดยไม่จำเป็นต้องมีตัวกระตุ้น)
       - Lancinating pain หรือ Paroxysmal shooting pain ควรเลือกใช้ carbamazepine, phenytoin หรือ mexiletine เพราะการปวดชนิดนี้เกิดจาก ectopic discharges ของ C-fiber
       - Paresthesia และ dysaesthesias ควรเลือกใช้ยาเช่นเดียวกับ lancinating pain เพราะการปวดชนิดนี้มักเกิดจาก ectopic discharges ของ A beta-fiber
     2. ในกรณีที่มีอาการปวดแบบ stimulus-evoked signs (มีอาการปวดเมื่อมีตัวกระตุ้น)
      - Allodynia หรือความรู้สึกเจ็บและปวดเมื่อถูกเร้าด้วยสิ่งซึ่งไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อผิวหนัง เช่น การสัมผัส ควรเลือกใช้ gabapentin, TCAs เช่น amitriptyline, baclofen หรือ NMDA receptor antagonist เพราะกลไกที่เกิด allodynia เกิดจาก central sensitization ของ Abeta fiber รวมทั้งการสูญเสีย inhibitory control ที่ระดับไขสันหลังอีกด้วย
     3. กรณีที่ใช้ยาเดี่ยวแล้วได้ partial response สามารถใช้ยาแก้ปวดตัวอื่นร่วมด้วยได้ แต่ควรเลือกยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน และควรพิจารณาถึงปฏิกิริยาระหว่างยา และอาการข้างเคียงที่อาจเพิ่มขึ้น เมื่อใช้ยาร่วมกัน
     4. ยาแก้ปวดในกลุ่ม NSAIDs ใช้ไม่ได้ผลดีในการบำบัดอาการปวดจาก neuropathic pain


เอกสารอ้างอิง
1. จุฑามณี  สุทธิสีสังข์. การใช้ยากันชักใน Neuropathic pain. ใน: นงลักษณ์  สุขวาณิชย์ศิลป์. บรรณาธิการ. ความก้าวหน้าทางเภสัชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: นิวไทยมิตรการพิมพ์ (1996) จำกัด, 2544: 68-76.
2. พงศ์ภารดี  เจาฑะเกษตริน. กลุ่มอาการปวดแสบเรื้อรัง. ใน: พงศ์ภารดี  เจาฑะเกษตริน และคณะ. Pain. กรุงเทพฯ: บริษัท เมดิมีเดีย (ประเทศไทย) จำกัด, 2547: 228-86.
บันทึกการเข้า
« ตอบ #2 เมื่อ: ธันวาคม 07, 2006, 10:33:18 AM »

Newbie
*
 
เพศ:
กระทู้: 5
ดูรายละเอียด

ขอบคุณครับ  ยิงฟันยิ้ม
บันทึกการเข้า
หน้า: [1]
 | พิมพ์ | 
กระโดดไป: